Bienvenidos a nuestra página web que es un espacio dirigido a alumnos, o interesados en la materia de salud público.




Donde veremos y daremos a conocer contenidos importantes como:


· Definición de salud pública.


· Definición de pobreza y salud


· Atención primaria de la salud


· Diferencias entre CAPS y UPAS.





¿Qué es salud?



Según la Organización Mundial de la Salud, tiene una definición concreta: es el estado completo de bienestar físico y social que tiene una persona.



Esta definición es el resultado de una evolución conceptual, ya que surgió en reemplazo de una noción que se tuvo durante mucho tiempo, que presumía que la salud era, simplemente, la ausencia de enfermedades biológicas.




A partir de la década de los cincuenta, la OMS revisó esa definición y finalmente la reemplazó por esta nueva, en la que la noción de bienestar humano trasciende lo meramente físico. La Organización Panamericana de la Salud aportó luego un dato más: la salud también tiene que ver con el medio ambiente que rodea a la persona.



La salud física, que corresponde a la capacidad de una persona de mantener el intercambio y resolver las propuestas que se plantea. Esto se explica por la historia de adaptación al medio que tiene el hombre, por lo que sus estados de salud o enfermedad no pueden estar al margen de esa interacción.
La salud mental, el rendimiento óptimo dentro de las capacidades que posee, relacionadas con el ámbito que la rodea. La salud radica en el equilibrio de la persona con su entorno de ese modo, lo que le implica una posibilidad de resolución de los conflictos que le aparecen.
La salud social, que representa una combinación de las dos anteriores: en la medida que el hombre pueda convivir con un equilibrio psicodinámico, con satisfacción de sus necesidades y también con sus aspiraciones, goza de salud social.


La OMS, luego de caracterizar el concepto de salud, también estableció una serie de componentes que lo integran: el estado de adaptación al medio (biológico y sociocultural), el estado fisiológico de equilibrio, el equilibrio entre la forma y la función del organismo (alimentación), y la perspectiva biológica y social (relaciones familiares, hábitos). La relación entre estos componentes determina el estado de salud, y el incumplimiento de uno de ellos genera el estado de enfermedad, vinculado con una relación tríadica entre un huésped.



Las Funciones Esenciales de Salud Pública


son procesos y movimientos que permiten un mejor desempeño de la gestión en salud pública. La importancia estratégica de las funciones esenciales de salud pública (tales como vigilancia, monitoreo y promoción de la salud) radica en la generación, por parte del sistema de salud, de una respuesta efectiva, eficiente y de calidad a intereses colectivos en materia de salud.


A diferencia del FESP I donde el panorama sanitario enfatizaba el abordaje de las enfermedades transmisibles, el FESP II acentúa las Funciones Esenciales para evitar retrocesos en los logros de las condiciones de salud y en la reducción de la carga de enfermedades cardiovasculares prevenibles, cáncer, diabetes e hipertensión.


Las funciones esenciales de salud pública que atraviesan el desempeño de los programas priorizados de salud pública son:


1-Monitoreo y análisis de la situación de la salud de la población y sus determinantes con especial énfasis en la identificación de desiguales en los riesgos.


2 Vigilancia de la salud pública ,vigilancia de los brotes epidémicos y patrones de presentación de enfermedades transmisibles y no transmisibles ,accidentes ,exposición a sustancias tóxicas o agentes ambientales dañinos para la salud.


3-Promoción de la salud en la comunidad y desarrollo de programas para reducir riesgos y daños a la salud que cuenten con activa participación ciudadana.


4-Participación comunitaria.


5-Desarrollo de las políticas sanitarias a través de un proceso participativo .


6-Regulación y fiscalización en materia de salud pública.


7-Evaluación y promoción del acceso equitativo.


8-Capacitación de recursos humanos en salud pública.


9- Garantía de la calidad de servicios de salud.


10-Investigación en salud pública.



11-Reducción del impacto de las emergencias y desastres en la salud.


Como se puede ver, estos servicios pueden agruparse en cada una de las funciones principales definidas previamente. Los servicios 1 y 2 se incluyen en la función de evaluación; los servicios 3, 4 y 5 en la de desarrollo de políticas, y los servicios 6, 7, 8 y 9 en la de aseguramiento. El servicio 10 (investigación) se considera relacionado con todas las funciones principales como base para la gestión del sistema de salud pública (10).























Actualmente, el NPHPSP está liderando un esfuerzo conjunto para el desarrollo de estándares para la práctica de la salud pública. Las herramientas de medición para la evaluación de la práctica de la salud pública, tanto en el nivel local como estatal, han sido diseñadas en conjunto con otras organizaciones de salud pública. Estos instrumentos son cuestionarios detallados con secciones para cada uno de los 10 servicios esenciales. Cada servicio es definido en detalle, con indicadores que representan los estándares locales y estatales, y con mediciones y submediciones para cada uno de los indicadores incluidos. Después de un período de diseño de tres años, los instrumentos están siendo probados en las distintas realidades estatales y locales de los EUA.


Avances en la definición de las FESP para la Región de las Américas


En una primera etapa, el proyecto se dedicó a la tarea de examinar los avances desarrollados previamente en la definición de las FESP, para buscar coincidencias entre los diversos enfoques (11).



Como se aprecia en la intersección de estos tres enfoques, hay un grado importante de coincidencia entre los avances hechos por el NPHPSP, el estudio de la OMS y la propuesta de la OPS.




Hay dos funciones en el estudio de la OMS y en la reflexión inicial de la OPS que representan campos de acción importantes de la salud pública. Usando un enfoque funcional en lugar de uno de campos de acción, estas dos funciones (salud ambiental y salud ocupacional) podrían ser tratadas como áreas de trabajo de la salud pública donde todas las FESP incluidas en la intersección de estos tres enfoques deben ser aplicadas para mejorar el funcionamiento de la salud pública en dichos campos de acción. La función de preparación para el enfrentamiento de desastres requiere acciones muy específicas que no son necesariamente parte del resto de las FESP y puede ser incluida como una función separada.


El estudio de la OMS definió una función específica para la gerencia de la salud pública que será importante incorporar para la medición en la Región de las Américas. Algo similar ocurre con el desarrollo de recursos humanos en el campo de la salud pública, incluida en el NPHPSP.



LAS FESP QUE HAN SIDO IDENTIFICADAS A FIN DE MEDIR SU DESEMPEÑO EN LOS PAÍSES DE LAS AMÉRICAS


A continuación se describen cada una de las 11 FESP que han sido identificadas como críticas para la práctica de la salud pública en los países de las Américas y que están contenidas en el instrumento de medición de su desempeño que ha sido desarrollado por la OPS en colaboración con el CDC y el CLAISS. El listado que sigue al título de cada una de ellas corresponde a los componentes que la integran y que forman la base para la definición de estándares, indicadores, mediciones y submediciones actualmente en desarrollo.




Salud y pobreza


La pobreza y la mala salud son fenómenos interrelacionados. Los países pobres tienden a presentar peores resultados sanitarios que los más pudientes, y dentro de cada país las personas pobres tienen más problemas de salud que las acomodadas. Esta asociación refleja una relación de causalidad que funciona en los dos sentidos: la pobreza genera mala salud, y la mala salud hace que los pobres sigan siendo pobres. En este artículo se examinan las pruebas disponibles respecto a las desigualdades sanitarias entre las personas pobres y las que no lo son, así como respecto a las repercusiones que en forma de empobrecimiento y desigualdad de ingresos pueden tener los gastos en atención de salud. Se hace una exposición sucinta de los actuales conocimientos sobre las causas de las desigualdades y sobre la eficacia de las políticas destinadas a combatirlas, y se señala que es demasiado poco lo que se sabe acerca de los efectos de esas políticas, pese a las abundantes técnicas de medición disponibles y a los muchos datos obtenidos sobre la magnitud y las causas de las desigualdades.



La pobreza y la mala salud están interrelacionadas. Los países pobres tienden a presentar peores resultados sanitarios que los más pudientes y, dentro de cada país, las personas pobres tienen más problemas de salud que las acomodadas. La asociación entre la pobreza y la mala salud refleja una relación de causalidad bidireccional. La enfermedad o la fecundidad excesivamente alta pueden tener un considerable efecto en los ingresos familiares y marcar incluso la diferencia entre estar por encima o por debajo de la línea de pobreza. Además, la mala salud se asocia frecuentemente a considerables costos de atención sanitaria. Pero la pobreza y los bajos ingresos también son causa de mala salud. Los países pobres y las personas pobres sufren múltiples privaciones que se expresan en altos niveles de mala salud. De este modo, las personas pobres se ven atrapadas en un círculo vicioso: la pobreza engendra mala salud y la mala salud mantiene la pobreza. Varias de las principales organizaciones internacionales y donantes bilaterales tienen ahora como objetivo primario mejorar los resultados de salud de los pobres del mundo. Esto refleja una tendencia creciente de esas organizaciones a definir sus objetivos en términos de reducción de la pobreza y la interpretación cada vez más amplia que se está haciendo del término "pobreza”. Sin embargo, también refleja un consenso creciente de que las desigualdades entre los ricos y los pobres con respecto a los resultados sanitarios son injustas, no porque los pobres sean de algún modo más merecedores que los que tienen más dinero, sino porque estas desigualdades corresponden obviamente a las limitaciones y oportunidades muy diferentes que tienen unos y otros, y no a una tendencia de los dos grupos a hacer elecciones diferentes. Los efectos perjudiciales de la mala salud sobre el nivel de vida familiar también están siendo considerados cada vez más como una cuestión de justicia social, posiblemente como reflejo del punto de vista de que las pérdidas de ingresos y los pagos de la atención sanitaria asociados a la mala salud son simplemente la consecuencia, involuntaria, de "choques" sanitarios no deseados. Esto distingue a los gastos sanitarios de la mayor parte de las demás partidas de los presupuestos familiares y conduce naturalmente a la idea de que la carga financiera de dichos choques debería ser soportada por la comunidad en su conjunto, en vez de permitir que tenga una repercusión negativa sobre la desigualdad de ingresos y la pobreza. En varios países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) , y otros, parece haber una aceptación de la idea de que tanto los pagos de bolsillo como los pagos destinados a los planes de protección deberían estar relacionados con los ingresos familiares, idea que ha sido defendida recientemente por la Organización Mundial de la Salud.


Este trabajo proporciona una perspectiva general de las investigaciones relacionadas con las desigualdades en el campo de la salud que colocan a los pobres en desventaja y con los cambios en el empobrecimiento y la desigualdad de ingresos generados por el pago de la atención sanitaria. No se tratará el tema más amplio del empobrecimiento asociado a la pérdida de ingresos por mala salud, porque la creación de planes de protección frente a tales pérdidas va más allá del campo de la política sanitaria tal como se entiende hoy día. No obstante, cabe señalar que los ingresos perdidos probablemente sean una causa de empobrecimiento más importante que los pagos de bolsillo por los servicios de salud. Se analizan los datos relacionados con las desigualdades sanitarias y el empobrecimiento, así como los factores que rigen los resultados y la eficacia de las políticas en estos campos.






DATOS SOBRE LAS DESIGUALDADES SANITARIAS ENTRE LOS POBRES Y LOS NO POBRES


En Europa ha habido una larga tradición de medición de las desigualdades socioeconómicas en el campo de la salud que abarca tanto la metodología como los análisis empíricos. En otras regiones del mundo, y especialmente en el mundo en desarrollo, se han efectuado menos trabajos empíricos sobre el tema.


Vale la pena destacar los siguientes hallazgos clave de la literatura sobre los datos empíricos. Primero, las desigualdades sanitarias son casi siempre en perjuicio de los pobres. Los pobres tienden a morir antes y a presentar mayores niveles de morbilidad que quienes tienen más dinero.


Segundo, las desigualdades tienden a ser más pronunciadas con los indicadores objetivos de mala salud, como las medidas antropométricas de malnutrición y la mortalidad, que con los indicadores subjetivos. A menudo se observa que en los países en desarrollo estos últimos producen a veces gradientes perversos, de modo que los pudientes dicen tener peor salud que los pobres. Pero esto tiende a ocurrir con los indicadores que dependen mucho de la influencia de factores transitorios, como si el encuestado ha estado enfermo en las dos semanas anteriores. En los países industrializados se observa un comportamiento similar de estos indicadores. Tanto en el mundo en desarrollo como en el mundo industrializado , los indicadores de enfermedad a más largo plazo, como las enfermedades de larga duración, la limitación de actividades importantes o la autoevaluación de la salud, tienden a presentar desigualdades que son desventajosas para los pobres.


Tercero, hay grandes variaciones entre los países con respecto a la magnitud de las desigualdades sanitarias, aunque estas variaciones en sí mismas también varían según los indicadores sanitarios y socioeconómicos utilizados. Por ejemplo, en América Latina las desigualdades entre los pobres y los no pobres con respecto a la salud de los niños parecen ser mayores que en otras partes del mundo en desarrollo, cualquiera que sea el indicador sanitario utilizado. En cambio, las desigualdades en la mortalidad pos infantil (1 a 4 años) y la desnutrición son menos pronunciadas en el África Subsahariana que en el Norte de África, Asia y el Cercano Oriente, pero con la diarrea y las infecciones respiratorias agudas ocurre lo contrario.


Cuarto, las desigualdades socioeconómicas en el campo de la salud parecen estar aumentando, en vez de disminuir, y esto es cierto tanto para el mundo en desarrollo como para el mundo industrializado


CAUSAS DE LAS DESIGUALDADES SANITARIAS: DETERMINANTES INMEDIATOS


¿Cómo varían los determinantes inmediatos entre los grupos socioeconómicos?


Los diferentes factores domésticos y comunitarios con influencia directa sobre los resultados sanitarios son llamados determinantes inmediatos de la salud en algunos círculos, y en otros, entradas sanitarias en la producción de salud. Se sabe bastante sobre cuáles son y su etiología. Varían mucho de un hogar a otro y tienden a ser peores en los hogares pobres que en los pudientes. Esto explica parcialmente por qué existen desigualdades socioeconómicas con respecto a la salud y por qué son desfavorables a los pobres. Sin embargo, las desigualdades en los determinantes inmediatos de la salud varían según los determinantes y, al igual que las mismas desigualdades sanitarias, también según los países.


Esto es especialmente llamativo en el caso de la utilización de los servicios de salud. En los países de la OCDE los pobres tienden a utilizar los servicios de salud más que quienes tienen más dinero, y esto plantea la cuestión de si, en vista de sus mayores necesidades médicas, es suficiente la mayor utilización. En el mundo en desarrollo el cuadro es muy diferente. Típicamente los niños pobres de los países pobres tienen una probabilidad de estar vacunados muy inferior a la de los niños pudientes. Esto es así incluso en los países con programas nacionales de vacunación que proporcionan los servicios de forma gratuita en el punto de uso. La utilización de la rehidratación oral es menor entre los niños pobres que entre los de más dinero, aunque la incidencia de diarrea sea mayor en los primeros. En aquellos países en los que el uso de la rehidratación oral es mayor entre los pobres, esta desigualdad es mucho menor que la desigualdad con respecto a la incidencia de diarrea.


La incapacidad de los servicios de salud de los países en desarrollo para llegar a los pobres, a pesar de su mayor carga de enfermedad, no es únicamente una cuestión de que quienes tienen más dinero usen sus mayores ingresos para comprar atención en el sector privado. Los pobres también reciben menos de los subsidios gubernamentales al sector de la salud. El sesgo a favor de los ricos es especialmente marcado en el sector hospitalario, que se beneficia de la mayor parte del gasto del gobierno. Sin embargo, algunos países en desarrollo, como Costa Rica y Malasia, parecen ser capaces de conseguir distribuciones del gasto público en asistencia sanitaria más favorables a los pobresa.En la India, el Estado de Kerala consigue asegurar una distribución de los subsidios sanitarios más o menos homogénea entre los grupos de ingresos.


Parece haber menos datos cuantitativos sobre el grado de desigualdad con respecto a otros determinantes inmediatos de la salud. La prevalencia de la lactancia materna suele ser mayor entre los grupos socioeconómicos más bajos, pero no parece ocurrir lo mismo con otros determinantes inmediatos de la salud infantil. El consumo de alcohol es mayor entre los grupos socioeconómicos más bajos de varios países de Europa oriental, Finlandia y Francia. El consumo de tabaco y las malas dietas tienden a concentrarse en los grupos socioeconómicos más bajos en los Estados Unidos de América y el norte de Europa, pero no en el sur de Europa y Francia. Entre los negros sudafricanos hay una asociación positiva entre el consumo de tabaco y el estatus socioeconómico, mientras que entre los blancos ocurre lo contrario.


Contribución de los determinantes inmediatos a las desigualdades


El simple hecho de saber que la distribución de este o aquel determinante inmediato desfavorece a los pobres no nos dice cuán importante es esa desigualdad para explicar las desigualdades sanitarias. La contribución de un determinante inmediato concreto a la desigualdad sanitaria depende en parte de su distribución entre los grupos socioeconómicos y en parte de su repercusión en la salud. El estudio White hall de los funcionarios públicos británicos evaluó la contribución relativa de varios determinantes inmediatos de la salud a las desigualdades sanitarias. North et al Intentaron explicar la fuerte relación inversa entre la categoría del empleo y el absentismo laboral por motivos de salud. Se identificaron varios factores de riesgo, como los comportamientos relacionados con la salud, las características del trabajo, los bajos niveles de satisfacción con el trabajo y las circunstancias sociales adversas extralaborales. Los métodos de estandarización revelaron que las desigualdades con respecto a estos factores de riesgo solo explicaban aproximadamente un tercio de las diferencias de absentismo entre categorías laborales. Marmot et al realizaron un ejercicio similar con respecto a la cardiopatía coronaria.






CAUSAS DE DESIGUALDADES SANITARIAS: DETERMINANTES SUBYACENTES


¿Cómo varían los determinantes subyacentes entre los grupos socioeconómicos?


Los ingresos y los activos, cuyas desigualdades varían mucho según los países , son componentes clave de los recursos familiares. En los países en desarrollo, manteniendo constantes todas las demás condiciones, los mayores ingresos se asocian al uso más frecuente e intensivo de los servicios de salud, tanto en el sector privado como en el sector público; al uso de los servicios de profesionales sanitarios modernos, y no de curanderos tradicionales , y al número de hijos de cada mujer y a la edad a la que tiene su primer hijo. A medida que aumentan los ingresos también mejoran la mayoría de las prácticas dietéticas y de alimentación de los niños, así como las prácticas higiénicas (por ejemplo, el lavado de las manos y la eliminación de las heces). Los activos humanos de conocimiento, alfabetización y educación, cuyos niveles tienden a ser más bajos entre los pobres, también influyen sobre las decisiones familiares con respecto a los determinantes inmediatos de la salud. La educación, y en especial la educación de las mujeres, está fuertemente asociada a muchos comportamientos y elecciones que propician la buena salud, incluso después de controlar el efecto de los ingresos . Pero no son solo los niveles de estas variables lo que importa, sino también su distribución en cada hogar, especialmente entre los hombres y las mujeres. El escaso control de las mujeres sobre los recursos familiares, que parece ser especialmente frecuente en los hogares pobres, a menudo afecta negativamente los resultados sanitarios de sus familias y de ellas mismas.

Factores comunitarios


Por lo que respecta a los factores comunitarios, es importante considerar las influencias ambientales y geográficas. Es más difícil llegar a un centro de salud si los caminos se hacen intransitables durante la época de las lluvias. El ambiente también es importante. Es relativamente difícil mantener buenas prácticas sanitarias cuando la comunidad local dispone de malas condiciones de saneamiento y suministro de agua. Las comunidades suelen compartir valores y normas similares, que, a través de la presión de los demás, desempeñan a menudo un importante papel en la conformación de las conductas sanitarias. Los pobres tienen mayores probabilidades de estar en desventaja a nivel tanto de comunidad como de domicilio. Por ejemplo, tienen mayores probabilidades de vivir en zonas aisladas. Además, en las comunidades pobres, las presiones sociales entre los adolescentes tienden a ser más fuertes y las actitudes hacia las mujeres menos favorables a los buenos resultados sanitarios.


Hay bastantes datos sobre las repercusiones de los determinantes relacionados con el sistema de salud en los resultados sanitarios y la utilización de los servicios de salud. La disponibilidad, posiblemente definida como el personal existente en los servicios de salud locales, aparece a menudo como un importante determinante de la utilización de los servicios y de los resultados sanitarios. La accesibilidad, esto es, la facilidad con que las personas pueden acceder a los servicios, también es importante. En este aspecto es importante el tiempo de viaje, que depende de la distancia que hay que viajar, del sistema de transporte, de la infraestructura viaria y de factores geográficos. La distancia es la variable que más aparece en los estudios empíricos de utilización y suele tener una gran repercusión en ella. El mayor precio monetario tiende a reducir la utilización, o al menos a aplazarla, sobre todo entre los pobres, a no ser que se acompañe de un mejoramiento de la calidad del servicio. El seguro tiende a aumentar el uso de los servicios de salud. La calidad o, más exactamente, la calidad percibida, también incrementa la demanda de servicios de salud. Los pobres están en desventaja en la mayoría de estas áreas. Tienden a tener que viajar más lejos y durante más tiempo con el fin de llegar a los servicios de salud. La calidad de la atención, interpretada en un sentido amplio, que además de la calidad técnica incluye el servicio y las comodidades, también tiende a ser comparativamente menor en los servicios a disposición de los pobres. Los pobres, que son los usuarios de los servicios de salud más sensibles al precio, se enfrentan frecuentemente a un mayor precio en el punto de uso debido a que tienen menos probabilidades de disponer de seguros, sean privados o públicos. A veces esta tendencia es anulada por los sistemas de exención de honorarios, aunque en la práctica estos suelen tener el efecto de eximir a los casi pobres, más que a los pobres.


Contribución de los determinantes subyacentes a las desigualdades


Como ocurre con los determinantes inmediatos de la salud, el simple hecho de saber que la distribución de este o aquel determinante subyacente desfavorece a los pobres no indica cuán importante es esa desigualdad para explicar las desigualdades sanitarias. Una forma de encarar esta cuestión es el método usado en el estudio White hall. Otra consiste en usar un análisis de descomposición que, a través de un modelo de regresión de los determinantes de la salud, relacione las desigualdades en los varios determinantes de la salud con una medida de las desigualdades sanitarias.


En Cebú, Filipinas, se usó este método para desvelar las causas subyacentes de las desigualdades con respecto a la supervivencia infantil. Se identificaron varios determinantes importantes de la supervivencia infantil, como la educación de la madre, los ingresos familiares, la cobertura por seguro de salud, la disponibilidad de agua potable, las condiciones de saneamiento, el tiempo o la distancia de viaje a varias instalaciones de los servicios de salud, el personal disponible en los servicios locales de atención primaria y la disponibilidad local de fármacos clave. Con respecto a su contribución a las desigualdades de supervivencia entre los niños pobres y no pobres, el factor más importante de todos estos fue el ingreso. Las desigualdades con respecto a la educación de la madre también fueron importantes. Las desigualdades con respecto a la disponibilidad de servicios de salud fueron relativamente pequeñas, de forma que, aunque tuvieron una importante influencia sobre las perspectivas de supervivencia media de los niños, no ayudaron a explicar las diferencias de supervivencia entre los niños pobres y los no pobres. Se ha usado el mismo método para investigar las causas del aumento de las desigualdades con respecto a la malnutrición en Vietnam entre 1993 y 1998 y las causas de las desigualdades con respecto a la autoevaluación de la salud en personas de 33 años del Reino Unido. Al igual que en el estudio de Cebú, en estos dos estudios las desigualdades con respecto a variables relacionadas con el individuo (por ejemplo, la educación) y con el hogar (por ejemplo, los ingresos, la vivienda, la disponibilidad de agua potable segura y el saneamiento) explicaron, en su conjunto, gran parte de las desigualdades sanitarias.






POBREZA Y PAGO POR LA ATENCIÓN SANITARIA


Además de su preocupación por mejorar la salud de los pobres, la colectividad que trabaja en el campo del desarrollo internacional también está preocupada por la repercusión de los costos de la atención sanitaria y de los ingresos perdidos en la capacidad de las familias para comprar otras cosas que no sean atención sanitaria. En otras palabras, además del deseo de asegurar que mejore la salud, especialmente entre los pobres, también hay un deseo de asegurar que la consecución de este objetivo no se haga a costa de una reducción excesiva del nivel de vida de las familias implicadas.


Hay varias formas posibles de entender estas cuestiones. Una es que la distribución de los costos de la atención sanitaria no se debe hacer de forma que aumente la desigualdad de los ingresos. Los pagos regresivos, esto es, los que absorben una parte mayor de los ingresos de las familias pobres que de las familias ricas, violan este requisito. Los pagos de bolsillo son regresivos en la mayoría de los países de la OCDE y en algunos países en desarrollo, como las regiones rurales de Bangladesh, Burkina Faso, China, Paraguay, Sierra Leona y Tailandia. Sin embargo, en varios países en desarrollo son proporcionales a los ingresos, como ocurre en Vietnam, o progresivos, como en Guatemala, India, México, Nepal y Sudáfrica. En el primer grupo de países los pobres parecen utilizar los servicios, pero pagan por ellos una cuota mayor de sus ingresos, mientras que en el último grupo son principalmente los pudientes quienes usan y pagan los servicios de salud. La preocupación por la regresividad de los pagos de bolsillo no toma en consideración la posibilidad de que esta pueda ser compensada, al menos en parte, por la progresividad de los prepagos, esto es, los impuestos, las contribuciones a la seguridad social y las primas de los seguros privados. En muchos países de la OCDE, la progresividad de estos pagos indirectos es, de hecho, más que suficiente para compensar la regresividad de los pagos directos.


Una segunda interpretación de la cuestión de los pagos por la atención sanitaria es que las familias no deberían gastar en ella más que un porcentaje determinado de sus ingresos y que los pagos superiores a este umbral se clasificaran como catastróficos. En varios países, más del 1% de las familias habían gastado recientemente en atención sanitaria la mitad o más de sus desembolsos no alimentarios. Otro estudio reciente exploró las tendencias de los gastos sanitarios catastróficos en Vietnam, comprobándose que, independientemente del umbral fijado y de si los gastos se calcularon como cuota de los gastos totales o de los gastos no alimentarios, la proporción de la población que hizo pagos catastróficos disminuyó entre 1993 y 1998.


Una tercera interpretación es que los costos de la atención sanitaria no deberían llevar a las familias a la pobreza ni aumentarla. El impacto sobre la pobreza puede medirse por el cambio en el recuento de pobres (esto es, la proporción de la población en estado de pobreza) o por el cambio en la brecha de pobreza (esto es, la diferencia media con respecto a la línea de pobreza) inducido por los pagos de la atención sanitaria. Con la brecha de pobreza es posible distinguir entre las personas ya pobres que se hacen todavía más pobres y los que se hacen pobres no siéndolo antes. Los cálculos realizados con estos métodos han indicado que los gastos de bolsillo en atención hospitalaria podrían haber aumentado el recuento de pobres en un 2% en la India y que, para una línea de pobreza basada en los alimentos, los gastos globales en atención sanitaria en Vietnam podrían haber aumentado el recuento de pobres en cerca de un 4,4% en 1993 y de un 3,4% en 1998. En Vietnam, el impacto sobre la brecha de pobreza fue bastante menor que en el recuento de pobres (1,4% en 1993 y 0,8% en 1998) y tres cuartas partes de la misma fueron atribuibles a los ya pobres que se hicieron más pobres. En Vietnam, la mayor parte del impacto de los gastos de bolsillo sobre la pobreza fue atribuible a los gastos no hospitalarios.














FUNCIONES ESSENCIALESDE LA SALUD PÚBLICA:

Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha dado los pasos iniciales para poner en marcha una iniciativa continental denominada “La salud publica en las, Américas “dirigida y medición de FESP como base práctica de la salud pública y fortalecer el liderazgo de la autoridad sanitaria a todos los niveles del estado.